每經記者 涂穎浩  袁園    每經編輯 廖丹

在行業(yè)保費下滑形勢下，健康險業(yè)務2021年實現原保費收入8447億元，同比增長僅3%，相比2015年到2020年的27%復合增長率，健康險增速明顯放緩。從健康險的產品格局看，作為頭牌險種的重疾險去年初客戶需求提前釋放，隨著短期健康險新規(guī)的落地以及惠民保業(yè)務的發(fā)展，百萬醫(yī)療險受到沖擊不斷。

近日，隨著2021年短期健康險賠付率數據陸續(xù)出爐，各家保險公司的理賠情況浮出水面。截至目前，已有125家險企披露了相關數據，據《每日經濟新聞》記者統(tǒng)計發(fā)現，行業(yè)整體賠付率偏低，超過七成險企短期健康險業(yè)務的整體賠付率不超過50%，過半保險公司的整體賠付率不到40%。與2020年數據對比而言，行業(yè)內公司該項指標明顯分化，漲跌各半。

對于短期健康險賠付率偏低的原因，有業(yè)內人士對記者分析指出，一方面，百萬醫(yī)療險用戶群體集中在30歲-45歲年齡段，這類群體理賠發(fā)生率低，導致整體賠付率低。另一方面，目前市場上大多數百萬醫(yī)療產品方案都是在扣除一定免賠額后對剩余的合理醫(yī)療費用進行報銷。根據國家統(tǒng)計局數據，2020年人均衛(wèi)生總費用5146.4元，比上年增長約10%，遠低于市場上普遍的1萬元或2萬元免賠額。

《每日經濟新聞》記者從業(yè)內獲得的數據顯示，目前百萬醫(yī)療險等短期健康險同質化嚴重，客戶認可度不高，銷量逐漸下滑，目前行業(yè)內短期健康險續(xù)保率維持在50%左右。“傳統(tǒng)的百萬醫(yī)療險已接近尾聲”，不少保險業(yè)人士在受訪時表示，在此情況下，各家險企除了進一步拓展保障范圍，也開始拓展可保人群，對次標體、高年齡段人群進行差異化定價，進一步搶占市場份額。

125家險企披露短期健康險經營數據

超七成險企賠付率不足50%

根據《中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范短期健康保險業(yè)務有關問題的通知》，保險公司應當每半年在公司官網披露一次個人短期健康保險業(yè)務整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應當不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標應當不晚于次年2月底前披露。

保險公司2021年短期健康險的綜合賠付率數據出爐。《每日經濟新聞》記者統(tǒng)計顯示，在已披露相關數據的125家險企中，超過七成險企短期健康險業(yè)務的整體賠付率不超過50%，過半保險公司的整體賠付率不到40%。具體來看，各家險企賠付率漲跌互現，與2020年數據相比，有69家險企的短期健康險綜合賠付率上升，50家險企的短期健康險綜合賠付率下降，另外還有6家險企沒有去年的數據，無法得出對比數據。

“從國際成熟市場看，穩(wěn)定發(fā)展的健康險業(yè)務賠付率在70%-80%是比較合理的狀態(tài)。”一位保險業(yè)內人士對《每日經濟新聞》記者表示，但國內健康險業(yè)務如果賠付率達到70%、80%的，考慮到費用率高企，很可能綜合成本率就超過100%了。

與2020年數據對比來看，去年多數保險公司短期健康險綜合賠付率變動幅度不大，僅少數公司數據波動較大，但各家原因各不相同。

以國華人壽為例，2020年國華人壽短期健康險的綜合賠付率為173.87%，而到了2021年，國華人壽短期健康險的綜合賠付率由正轉負，為-13.29%。對于數據的變化，國華人壽表示，上述賠付率中贈險按照預計理賠成本估算已賺保費，由于再保后未決賠款準備金提轉差為負，且其絕對值大于再保后賠款支出，故綜合賠付率為負。

亦有公司賠付率數據出現大幅上升。2020年，橫琴人壽短期健康險綜合賠付率為12.75%，但是到了2021年短期健康險的綜合賠付率大幅上漲到97.01%。對此，橫琴人壽方面對《每日經濟新聞》記者方面表示，賠付率上升是因為披露的口徑不同，2021年的短期健康險綜合賠付率增加了團體健康險業(yè)務的賠付數據。

需要指出的是，按照《健康保險管理辦法》要求，短期健康險是指保險期間為一年以及一年以下，且不含有保證續(xù)保條款的健康保險，且僅限個人業(yè)務。也就是說，險企披露的短期健康險賠付率僅限個人業(yè)務，以團體醫(yī)療為載體的業(yè)務不包括在內。據橫琴人壽方面介紹，公司按監(jiān)管要求落實執(zhí)行的同時，加入了團體短期健康險業(yè)務的賠付率數據，是為了讓客戶更全面了解公司保險賠付的情況。

45家險企賠付率在30%-50%之間

去年有6家公司“賠穿”

《每日經濟新聞》記者注意到，45家險企2021年短期健康險賠付率數據落在30%-50%區(qū)間。

值得一提的是，從幾家頭部公司數據來看，近一年下降趨勢尤為明顯。如人保財險2021年整體綜合賠付率為52.9%，低于2021年上半年的53.89%和2020年的59.98%。另外，平安人壽2021年披露的綜合賠付率數據為38.2%，較2020年的46.3%下降8.1個百分點。眾安在線2021年披露的綜合賠付率數據為34.1%，較2020年的36.3%下降2.2個百分點。

眾安在線2021年理賠報告中指出，醫(yī)保普惠的推動下，為降低癌癥病人的醫(yī)療費用，已有累計超50種癌癥特藥納入醫(yī)保，進入醫(yī)保后癌癥特藥價格降幅超50%。報告數據顯示，需患者自行承擔的大病合理醫(yī)療費用眾安健康險近100%給付，特藥理賠惠及的癌癥客戶數成倍增長，肺癌患者所需特藥費用平均下降70%，乳腺癌患者所需特藥費用平均下降73%。

此外，僅16家險企賠付率數據超過60%。其中，6家保險公司短期健康險去年賠穿。2021年短期健康險綜合賠付率數據顯示，和泰人壽、恒大人壽、上海人壽、凱本財險、安信農業(yè)保險、海峽金橋財險分別為3442%、394.64%、205.02%、168.17%、120.28%和112.02%。

和泰人壽去年短期健康險綜合賠付率高達3442%?！睹咳战洕侣劇酚浾咦⒁獾剑吞┤藟叟?，2021年和泰人壽在售的短期健康險僅有兩款，分別為：和泰安康重大疾病保險、和泰隨心保重大疾病保險。從數據來看，和泰安康重大疾病保險綜合賠付率達到6060%，和泰隨心保重大疾病保險綜合賠付率為-106%。

和泰人壽表示，和泰安康重大疾病保險綜合賠付率較高的原因為產品規(guī)模較小，賠付率受到單個賠案的影響較大，波動較大。和泰隨心保重大疾病保險綜合賠付率為負的原因為未決賠款準備金的釋放。

2020年賠付率數據就過百的上海人壽，2021年短期健康險賠付率數據又創(chuàng)新高，為205.02%。對于短期健康險賠付率偏高，上海人壽方面對《每日經濟新聞》記者表示，這或與公司部分產品迭代升級有關，由于相關產品在公司業(yè)務規(guī)模中占比不大，對公司經營總體上影響很小。后續(xù)公司也將密切關注該數據變化，如果持續(xù)偏高，也不排除調整優(yōu)化相關產品的可能。

上海人壽公告顯示，截至2021年12月31日，賠付率前三名產品均已停售，其他在售的個人短期健康險業(yè)務由于開售時間較短，賠付率數據目前波動較大，上海人壽會持續(xù)對相關產品的賠付率進行監(jiān)控并采取相應的調整措施。

“部分保險公司經營短期健康險的時間比較短，業(yè)務量較少，其賠付率受到偶然因素影響較大，不具有代表性，可能較高，也可能較低。”一位險企內部人士對《每日經濟新聞》記者表示，賠付率的高低對于個人購買保險而言并沒有太大的參考意義，因為影響賠付率高低的原因是不同的，并且，消費者并不知道自己是否會發(fā)生賠付，何時會發(fā)生賠付。

萬聯證券研報觀點認為，對保險公司而言，加大賠付率信息披露力度將促使其加強對經營情況的實時監(jiān)控，若預期與實際數據呈現明顯偏離，保險公司能夠及時做出應對，根據實際經驗調整精算假設。同時，理賠數據透明化有利于監(jiān)管部門對整個市場的監(jiān)控，及時發(fā)現問題、解決問題，維護市場的長期穩(wěn)定發(fā)展。

賠付率整體偏低

“高保額+高免賠額”概念失靈

自2016年行業(yè)推出首款百萬醫(yī)療險產品以來，百萬醫(yī)療險逐漸成為健康險的“后起之秀”，越來越多的行業(yè)參與者不斷涌入這一賽道。在2020年新冠疫情的暴發(fā)背景下，以百萬醫(yī)療險為代表的短期健康險規(guī)?？焖僭鲩L。根據艾瑞咨詢相關數據，2019年中國百萬醫(yī)療險保費收入規(guī)模為345億元，同比增長102.9%，2020年服務用戶數量達到9000萬人。

隨著百萬醫(yī)療險市場份額的不斷增長，此類“高保額、低保費”的中端醫(yī)療險能否獲得理賠、能獲得多少理賠的問題也成為消費者最為關心的問題之一。中國人壽2021年理賠年報顯示，百萬醫(yī)療保險產品的保費是普通醫(yī)療產品保費的2.5倍，件均賠付金額為普通醫(yī)療保險產品的10倍，同一客戶百萬醫(yī)療保險產品最多賠付68次，同一客戶累計最高賠付金額超200萬元，有效緩解了客戶就醫(yī)壓力。

對于去年的短期健康險賠付率數據偏低的現狀，慧擇財險利潤中心總監(jiān)唐景東分析認為，一方面，百萬醫(yī)療險用戶群體集中在30歲-40歲年齡段，這類群體理賠發(fā)生率低，導致整體賠付率低。另一方面，目前市場上大多數百萬醫(yī)療產品方案都是在扣除一定免賠額（1萬元或2萬元）后對剩余的合理醫(yī)療費用進行報銷。根據國家統(tǒng)計局數據，2020年人均衛(wèi)生總費用5146.4元，比上年增長約10%，遠低于免賠額。

除了高免賠額下的低賠付問題，百萬醫(yī)療險還面臨保額“虛高”的爭論。所謂的“百萬醫(yī)療險”保額基本百萬起，有的甚至高達數百萬元，但實際上，報銷到百萬以上的理賠案例僅是少數。銀保監(jiān)會副主席黃洪在國務院例行政策吹風會上，也公開指出過短期健康險存在“保額高，但理賠支出少”的問題。

2021年初，銀保監(jiān)會下發(fā)《關于規(guī)范短期健康保險業(yè)務有關問題的通知》，要求保險公司應當根據醫(yī)療費用實際發(fā)生水平、理賠經驗數據等因素，合理確定短期健康保險產品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經驗數據基礎的、虛高的保險金額。

《每日經濟新聞》記者注意到，一些超高保額的百萬醫(yī)療險正逐漸從市面上消失。以某款號稱600萬保額的熱銷百萬醫(yī)療險為例，有消費者反饋“續(xù)保時保額降低至400萬元”。對于保額降低200萬，業(yè)內人士在受訪時認為，這本身對于產品定價影響并不大。

“百萬醫(yī)療險是費用報銷型保險，客戶大額理賠醫(yī)療費用中有一部分的醫(yī)療費已經通過社會基本醫(yī)療保險體系或者單位報銷，百萬醫(yī)療險只按照保險的‘補償原則’報銷所花費的差額。再加上高免賠額的限制，高額賠案發(fā)生較低，個人自付部分即使有院外進口藥品，理賠超過100萬元的也很少。”上述人士分析稱。

惠民保來襲、新規(guī)落地

短期健康險生存環(huán)境生變

近兩年來，健康險市場上再添一“猛將”，惠民保在全國范圍快速鋪開，對于百萬醫(yī)療險形成沖擊。中再壽險此前發(fā)布報告認為，惠民保產品大范圍面世之后，百萬醫(yī)療推行的“高保額+高免賠額”概念受到進一步的沖擊，同時惠民保在保費、帶病體可及性等方面對百萬醫(yī)療又形成碾壓之勢。中再壽險還在報告中稱，在此之前，百萬醫(yī)療險其實就已經面臨了保障范圍飽和的問題。

從產品經營層面而言，較低的綜合成本率水平，意味著險企擁有更大的利潤空間。艾瑞咨詢認為，將公司經營研發(fā)等支出納入考慮后，以綜合成本率考量該險種的盈利可能性，與信保、意外險、車險以及責任險相比，百萬醫(yī)療險綜合成本率更低，利潤水平仍有很多可調整空間。

唐景東認為，百萬醫(yī)療險產品從市場上出現到現在已有6年時間，賠付率較穩(wěn)定，短期內不會有中小公司因賠付情況惡化退出市場的情況出現，但可能會因為自家產品沒有競爭力，以及市場被惠民保和頭部保司高性價比的產品所擠壓而退出市場。

隨著規(guī)范短期健康險的7號文，以及去年10月《中國銀保監(jiān)會辦公廳關于進一步規(guī)范保險機構互聯網人身保險業(yè)務有關事項的通知》的下發(fā)，大批不符合監(jiān)管規(guī)定的短期健康險分批下架?！睹咳战洕侣劇酚浾咦⒁獾?，從產品數量上看，一些險企的短期健康險類產品明顯減少，還有不少中小公司因不符合經營門檻要求暫停了互聯網保險業(yè)務。

不過，隨著頭部網絡互助關停潮的到來，業(yè)內預測這將為健康險下沉市場進一步釋放空間。平安證券在研報中表示，根據相互寶和水滴互助的客群分析，40歲及以下成員占比60%，這類用戶購買“百萬醫(yī)療”的價格約500元左右，該券商預計，將為短期商業(yè)健康險帶來至少45億元的增量。

安盛保險（百慕達）有限公司壽險及健康險再保險中國商務及客戶負責人李純侃在受訪時對《每日經濟新聞》記者表示：“今年健康險整體監(jiān)管環(huán)境驅嚴，對于中小公司經營醫(yī)療險的挑戰(zhàn)加大，短期來看，百萬醫(yī)療仍然是中國健康險醫(yī)療產品主力，中小險企依然會深挖百萬醫(yī)療潛在市場機會。”

續(xù)保率僅50%

險企謀求差異化競爭突圍

百萬醫(yī)療險負重前行，續(xù)保率低也是一大挑戰(zhàn)?！睹咳战洕侣劇窂臉I(yè)內獲得的數據顯示，目前行業(yè)內短期健康險續(xù)保率維持在50%左右。

《中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范短期健康保險業(yè)務有關問題的通知》中要求保險公司開發(fā)的短期健康保險產品中包含續(xù)保責任的，應當在保險條款中明確表述為“不保證續(xù)保”條款，保險公司不得在短期健康保險產品條款、宣傳材料中使用“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句?；阢y保監(jiān)會的該項規(guī)定，唐景東認為，許多客戶擔心次年不能夠正常續(xù)保而放棄購買短期健康險。

李純侃認為，短期健康險續(xù)保率過低問題，主要來自于月繳產品在投放平臺以“首月0元”等形式進行投放銷售帶來的后果。

還有業(yè)內人士分析指出，行業(yè)續(xù)保率偏低也有產品競爭以及續(xù)保運營推動投入力度低等原因。“百萬醫(yī)療險等短期健康險同質化嚴重，而產品同質化導致客戶認可度不高，銷量逐漸在下滑，傳統(tǒng)的百萬醫(yī)療險已接近尾聲。”該人士表示。

“一方面，一些頭部險企極致性價比的產品不斷升級迭代維持較高的用戶信任；另一方面，監(jiān)管對賠付型健康險銷售亂象整治，各家保司開始進行客戶分層搶占市場份額，次標體、高年齡段人群醫(yī)療險市場仍為潛在空白，通過對這些人群進行差異化定價可解決這部分人群的保險需求，實現可觀的保費規(guī)模。”就市場競爭態(tài)勢，唐景東對記者表示。

值得關注的是，在健康人群發(fā)展到極限的情況下，越來越多的險企開始重視拓展可保人群，包括慢病人群、老年人群體的醫(yī)療險需求。“我們看到的賠付表現有著明顯的差異。因此我們認為每家險企可能會針對他們的目標客群有差異化的產品設計。”李純侃稱。

從艾瑞咨詢測算百萬醫(yī)療險在目標用戶市場的滲透率結果來看，2020年百萬醫(yī)療險在0-65歲用戶中的市場滲透率僅為7.4%，大幅低于商業(yè)健康險在全體人群中26.4%的滲透率，顯示百萬醫(yī)療險在用戶增長方面仍有較大上升空間。其預計，2025年醫(yī)療險賠付占商業(yè)健康險賠付支出比重可達65%，其中以百萬醫(yī)療險為主體的中高端個人醫(yī)療險將發(fā)揮更高效能。

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