每經記者｜任鋼  淡忠奎    每經實習記者｜肖婷婷    每經編輯｜畢華章

醫(yī)療保險的推行，大幅減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔。然而，卻屢屢有人對這項惠民福利打起歪主意，耍著花樣騙取醫(yī)?；?。

近年來，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局，聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。

例如央視新聞1月12日報道，國家醫(yī)保局2020年對全國99.8%的定點醫(yī)療機構進行了打擊欺詐騙保專項治理和飛行檢查，追回醫(yī)保資金219.2億元。

《每日經濟新聞》記者梳理國家醫(yī)保局及中國裁判文書網(wǎng)，對近兩年70余件騙保案進行梳理發(fā)現(xiàn)，騙保醫(yī)院中，不乏知名公立醫(yī)院，各種騙保手段更是眼花繚亂，值得警惕。

一座縣城4所醫(yī)院同時騙保

過去一年中，最引人關注的就是安徽省太和縣部分醫(yī)院扎堆騙保案。

據(jù)新京報此前報道，部分醫(yī)院利用“免費住院”的套路，拉攏一些身體健康的老人住院檢查，編造病歷，套取醫(yī)?；稹?/p>

更為奇怪的是，當?shù)厣踔脸霈F(xiàn)了一種新的中介職業(yè)，專門搜羅無病老人住院。據(jù)報道，一位老人一年在3家醫(yī)院免費住院9次，“在家無聊才來住院，像游玩一樣。”

輿論發(fā)酵后，這一事件立即引發(fā)廣泛關注。

其后，阜陽市、太和縣成立聯(lián)合調查組開展查處，安徽省醫(yī)保局和安徽省衛(wèi)健委組成聯(lián)合檢查督導組全程跟蹤督導。

去年底，太和縣公安機關已刑事拘留8人，太和縣第五人民醫(yī)院院長已被紀委監(jiān)委審查調查并采取留置措施。普濟中醫(yī)院、東方醫(yī)院、和美醫(yī)院這三家民營醫(yī)院的主要負責人接受調查。

案例觸目驚心，也引起了監(jiān)管層的重視。

針對太和縣騙保案，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”的通知》，要求各地以此為鑒，重拳出擊，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題。

其中，主要的治理內容就是誘導住院和虛假住院：

1.利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。

2.采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

隨后，安徽、湖南、陜西等各省份陸續(xù)開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”工作，新一輪的打擊騙保行動拉開帷幕。

詐騙招數(shù)眼花繚亂防“踩坑”

在各省市開展專項整治的同時，越來越多的騙保案浮出水面，被監(jiān)管層查處。

據(jù)《每日經濟新聞》記者不完全統(tǒng)計，從2019年至今，國家醫(yī)保局共曝光29例騙保案例。同時，記者還重點查閱了裁判文書網(wǎng)近兩年披露涉及“醫(yī)保詐騙”關鍵詞的近50件案件文書。

在對上述70多件案例進行梳理后，記者注意到，這些騙保“套路”千回百轉，各具特點，只有提高警惕，才能更好地防患未然。

套路一：公益為名，組織騙保

2020年9月，裁判文書網(wǎng)披露的重慶學府醫(yī)院案，就是一起典型的醫(yī)保詐騙案。

醫(yī)院實控人梁某授意成立運營中心，下設公益一科、公益二科，其業(yè)務員以免費體檢之名，招攬區(qū)縣居民體檢，并要求各部門配合，采取空掛病人、延長住院天數(shù)、虛增用藥數(shù)量和偽造住院病歷等方式大肆套取醫(yī)保基金。

最終，梁某伙同醫(yī)院工作人員騙取醫(yī)?；?429萬元，二審決定對其執(zhí)行有期徒刑十七年，剝奪政治權利五年，并處罰金190萬元。

套路二：掛床住院，虛假病歷

值得一提的是，掛床住院、虛假病歷和診療文書也是常見的騙保手段。2020年，國家醫(yī)保局首期曝光的5個案例中，有4例涉及這一問題。

比如，2017年至2019年三年間，衢州久安心血管病醫(yī)院通過虛記藥品和診療項目、偽造醫(yī)療文書等方式騙取醫(yī)?；鸺s142萬元，因藥品進銷存不符、理療登記管理不規(guī)范違規(guī)報銷醫(yī)?；鸺s69萬元……

套路三：多記項目，串換收費

今年1月12日，中國政府網(wǎng)披露，2018年1月至2020年6月，陜西省友誼醫(yī)院在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用，涉及違規(guī)金額302.21萬元。

此外，經進一步對該院醫(yī)保工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)該院還存在串換收費、不合理收費、不合理檢查等相關問題，涉及違規(guī)金額401.37萬元。

而血液透析科因為涉及患者人數(shù)較多，存在一定監(jiān)管盲區(qū)等原因，促使其成為騙保案件的高發(fā)區(qū)。此前，西安市醫(yī)保局還在全市范圍內展開了“血液透析”騙保專項整治行動。

套路四：虛報數(shù)目，院長騙保

2020年12月，裁判文書網(wǎng)顯示，長沙望城坡春望醫(yī)院院長劉某光、副院長李某轉自醫(yī)院醫(yī)保報銷業(yè)務開通后，通過截留藥品、開具虛假的普通發(fā)票和藥品清單等方式，騙取國家醫(yī)?；鸸灿嬋嗣駧?25萬元。

而其所用手段令人嗔目。他們二人串通，采取少收醫(yī)保病人治療門檻費或者出院送藥品等手段，大量招收省市醫(yī)保病人住院，多開藥、多檢查。

接下來，護士又將部分藥物截留，再通過外面的醫(yī)藥公司開具虛假發(fā)票，進而重新在醫(yī)院入庫，以此騙取國家醫(yī)?；?hellip;…各種層出不窮的騙保手段，也需要監(jiān)管層面“對癥下藥”。而相應的醫(yī)保法規(guī)也在不斷完善，比如首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》在去年底通過，預計今年5月底落地實施，這類法律法規(guī)的出臺，將推動醫(yī)保領域依法行政，提升醫(yī)保治理水平。對此，清華大學醫(yī)院管理研究院教授、醫(yī)療服務治理研究中心主任楊燕綏向《每日經濟新聞》記者表示：“以前我們應該是缺少法律的，現(xiàn)在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督法律，用藥機構的管理辦法，醫(yī)保的執(zhí)法機構都建立了，從今年開始，制度是健全的。”

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)